Rotación por… ¡Medicina Intensiva!

¡Cuidados Intensivos, Medicina Intensiva, UVI…! ¡Cuántos nombres para una misma cosa!

¿Qué tal, leucoblasto? 😀 Hoy me tienes aquí para comentarte un poco mi rotación por Medicina Intensiva. Este verano (hace ya un poco de tiempo…) tuve la oportunidad de pasar dos semanas en dicho Servicio de mi Hospital, así que, sin pensármelo mucho… ¡me aventuré a vivir una experiencia que, como el propio nombre de la especialidad ya vaticinaba, resultó ser bastante intensa!

He de decir que he salido muy contento de estas prácticas 🙂 Todos los médicos (adjuntos, jefes y residentes) y enfermeros con los que he estado me han tratado muy bien y se han involucrado en que sacara provecho de mi estancia en el Servicio. Conocían mi nombre, sabían que era estudiante, respondían a mis dudas y han sido amables conmigo.

El Servicio de Medicina Intensiva, al menos el de mi hospital, está dividido en diferentes Módulos. Un módulo es un área muy grande, llena de pequeñas habitaciones con un gran panel de cristal que permite ver lo que está pasando dentro, con un puesto de control de enfermería central. Dentro de cada habitáculo hay un enfermo, en su cama, y todo el aparataje y maquinaria de tratamiento y monitorización, necesarios para realizar un correcto cuidado intensivo del enfermo.

El Servicio de Medicina Intensiva (UCI para los amigos) es como un pequeño hospital en sí mismo, en el que cada módulo es como un mini-Servicio Hospitalario. Por ejemplo, en la UCI donde yo he estado, existen una Unidad Coronaria y de Cirugía Cardiovascular, Unidad de Trasplantes, Unidad de Aislamientos, Unidad de Neurocríticos y las Unidades Polivalentes I y II (en las que se ingresa todo lo que no corresponde a alguna de las anteriores). Yo he pasado la mayor parte del tiempo en la Unidad de Trasplantes, pues es de la que se encargaba mi tutor; pero también me he movido unos cuantos días por las demás áreas, donde era bien recibido y tenía libertad para estudiar los casos que quisiera 🙂 ¡Qué bien lo he pasado aprendiendo!

El primer día que este leucocito curioso se infiltró en la UCI, su tutor lo sorprendió con una maravillosa lista que enumeraba todas aquellas competencias que la joven e inexperta célula debía adquirir durante el período de prácticas tuteladas. Si bien al principio sólo consiguió asustarlo, poco a poco nuestro héroe fue desbloqueando logros, haciendo una gran señal de victoria al lado de los diferentes elementos que iba consiguiendo controlar.

No, leucoblasto, ¡no estoy bromeando! 😀 Para que todos aquellos que no habéis paseado nunca por las entrañas un Servicio de Medicina Intensiva, aquí os dejo una pequeña recopilación de «todo aquello que se espera que conozcas tras haber pasado por la UCI«. Es la misma lista de competencias que me entregó mi tutor y que usé como guión durante toda la rotación, para saber en qué temas centrarme, a qué casos prestar más atención y qué repasar en mi casa las tardes que tuviera libres (¡sí, como lees! ¡se supone que tenía deberes!):

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1) SÍNDROME CORONARIO Y ARRITMIAS

• Revisión de electrocardiografía básica.
• Diagnóstico electrocardiográfico del síndrome coronario agudo con y sin elevación del ST.
• Tratamiento fibrinolítico en el infarto de miocardio.

2) INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA

• Criterios clínicos.
• Valoración ecocardiográfica.

3) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

• Gasometría arterial y venosa: Revisión básica.
• Indicaciones de la ventilación mecánica y modos de ventilación.

4) INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

• Criterios diagnósticos de la disfunción renal aguda grave. Estratificacion RIFLE y ADQI.
• Conceptos de las técnicas continuas de depuración extrarrenal.

5) COMA NEUROLÓGICO

• Exploración neurológica del paciente en coma.
• Tratamiento del trauma craneal grave.
• Diagnóstico de la muerte cerebral.

6) SEPSIS

• Diagnóstico rápido de la sepsis grave. Concepto PIRO.
• Tratamiento de la sepsis. Sepsis Surviving Campaign. Antibioterapia de amplio esprecto.

7) TRASTORNOS METABÓLICOS Y NUTRICIONALES

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Desde un punto de vista más personal, más leucocístico® y menos de temario, la UCI me ha enseñado muchísimas cosas. Unas médicas, otras éticas, otras más de la vida. En Medicina Intensiva, todo se vive de una forma un poco diferente al resto de especialidades. Hay inestabilidades agudas y crónicas. Hay familias muy preocupadas. Hay enfermos que evolucionan maravillosamente. Hay sorpresas inesperadas, buenas y malas. Hay desenlaces que ves venir de lejos y son inevitables. Hay que dar malas noticias. Hay que luchar. Hay que correr, y hay que saber esperar. Hay que saber de todo.

Aunque son sólo unas pequeñas pinceladas, dejo aquí unas conclusiones finales sobre la especialidad (si bien algunas exceden más allá de los límites de los Cuidados Intensivos 🙂 ). Constituyen el aire que he respirado durante la rotación por el Servicio de Medicina Intensiva este verano, y aunque son cosas que creo que se viven más de lo que se pueden explicar, he intentado plasmarlas de la forma más fidedigna posible con el teclado:

1. En la UCI, el objetivo no es curar enfermedades concretas, sino síndromes. Lo que nos interesa es restaurar o suplir la función de los órganos para mantener la homeostasis del organismo, empleando para ello nuestros conocimientos de fisiopatología. Más que centrarnos en tratar y manejar completamente un infarto, un EPOC, una diabetes… lo que queremos es estabilizar la presión arterial, ventilación, frecuencia cardíaca, oxigenación, presión intracraneal, equilibrio ácido-base… que se han alterado debido a esa enfermedad. Evidentemente, el tratamiento etiológico es importante, pero muchas veces lo que nos concierne es mantener estable y viva a una persona en estado crítico, hasta que podamos actuar sobre el origen de la descompensación.
2. Todos tus pacientes están graves. Normalmente, cuando el enfermo mejora, se va a la planta de hospitalización y dejas de verlo. Cuando el enfermo empeora o fallece (algo nada raro en la Unidad), el médico que lleva el caso y lo vive de primera mano eres tú.
3. Sí, los enfermos de la UCI son graves. E inestables. Pero no todo aquel que cumple esas características ingresa en la UCI. Sólo entran en la UCI aquellos que son recuperables. Se ingresan aquellos enfermos por los que, si se lucha, hay esperanzas de que salgan adelante. No es agradable negar una última esperanza a alguien, pero a veces hay que decidir no hacer un ingreso en la UCI. Porque, aún con todos los tratamientos que podemos ofrecer, no conseguiríamos cambiar nada.
4. A veces, hay que hacer eso que se llama Limitación del Esfuerzo Terapéutico. Hay personas graves, en un estado agudo irreversible, por los que lo único que podemos hacer en ese momento es no prolongar una agonía innecesaria. Los médicos no somos dioses. No todo se puede curar (aún). Tenemos que evitar el encarnizamiento terapéutico: para alguien que va a fallecer sí o sí, quizás sea menos doloroso hacerlo sin toda una parafernalia de vías, sondas, tubos, máquinas y fármacos que ya, de todas formas, no van a arreglar nada. Ante esta situación, en la mayoría de los casos, lo más humano es dejar únicamente la medicación justa y necesaria para evitar el dolor y el sufrimiento. Importante: no estamos hablando de eutanasia (un tema en el que prefiero no meterme de momento), sino de limitación del esfuerzo terapéutico.
5. El enfermo es tu protegido. Los pacientes críticos son inestables por naturaleza: en cualquier momento pueden empeorar. Debes estar siempre alerta, siempre en guardia, vigilante, aún en los momentos de tranquilidad. Si hay que llevar al enfermo a hacerle un TAC, una endoscopia, a quirófano o a cualquier otro sitio, coges tu imponente mochila GIGANTE (en la que llevas un Kit Completo de Supervivencia del Enfermo de la UCI para Viajes al Exterior, para todo aquello que pueda suceder en el trayecto) y lo acompañas, como buen ángel de la guarda que eres.
6. ¡Se trabaja en equipo! 😀 Intensivistas, cirujanos, neumólogos, digestivos, enfermeros, auxiliares… todos tienen que compenetrarse, complementarse y aportar su punto de vista, haciendo lo posible para que el enfermo salga adelante. Es bonito ver como distintos especialistas se reúnen para consensuar un plan de acción ante un enfermo difícil que no está evolucionando como gustaría. Motiva mucho ver cómo no se rinden y cómo cada uno intenta hacer lo que está en su mano por ayudar, dentro de lo humanamente posible y aceptable, a un paciente que tiene alguna probabilidad de mejorar.
7. La gente se muere. Sí, es así. Yo diría que la UCI es el lugar del hospital donde más enfermos fallecen. La muerte es algo natural que intentamos evitar retrasar, pero que siempre llega. Hay que aceptarlo y disfrutar de la vida mientras podamos.
8. La familia del enfermo también sufre la enfermedad. Muchas veces, más que el propio enfermo. Hemos tenido personas ingresadas en la UCI, inconscientes, comatosos, que evidentemente no saben por todo lo que están pasando 😦 Pero el familiar que aguarda en la Sala de Espera para informarse sobre la evolución, y con el que hay que conciliar y decidir (¡menuda responsabilidad cuando el consentimiento informado recae sobre una tercera persona!) qué procedimientos y actuaciones realizamos o no, es parte de todo el proceso de la enfermedad. El familiar no es el enfermo, pero igualmente está afectado por la situación.
9. La UCI tiene un importante papel en la donación de órganos. Hay que saber detectar qué fallecidos son aspirantes a donante de órganos, y qué órganos son susceptibles de donación. Hay que saber transmitir a la familia esa condición de posible donante, informarlos sobre el proceso, pedir su consentimiento y, en mitad de tanta emoción por el fallecimiento reciente, saber dirigirlo todo. Donar órganos es importante, pero siempre debe primar el bienestar e integridad psicológica de la familia del fallecido.
10. No es fácil ni agradable comunicar malas noticias. A veces, la familia se agarra a cualquier mínima esperanza, y niegan un pronóstico desfavorable que no quieren aceptar, esperando algún tipo de milagro que los médicos no podemos obrar.
11. En la UCI hay máquinas. Muchas máquinas. Demasiadas máquinas. Pero es que la monitorización es VITAL en este Servicio: frecuencia cardíaca, electrocardiograma, frecuencia respiratoria, saturación de hemoglobina, tensión arterial y onda de pulso… Necesitamos saberlo y controlarlo TODO para decidir cómo actuar. También hay otro tipo de artilugios que sirven para suplir funciones y órganos. A mí a veces me agobiaba verlo todo controlado por bombas de infusión, respiradores, monitores de diferentes parámetros vitales… y sentir que no sabía controlar ninguna. Pero no hay que preocuparse tanto. Con la práctica, todo se aprende. Y la mayoría de las veces sólo hay que saber manejar un par de cosillas de cada una para que todo vaya bien. Yo, con aprender lo más básico de lo básico, o el cómo se supone que funciona cada máquina, o qué parámetros hay que ajustar, me he conformado 🙂
12. La desnutrición es peligrosa. He visto enfermos que no se recuperaban simplemente porque no contaban con las reservas fisiológicas adecuadas (nutricional, cardiovascular, respiratoriamente hablando) para sobreponerse a la situación patológica que los había llevado a la UCI. En estas personas, el ingreso se prolonga. A veces, se prolonga mucho. Os hablo de gente que pasa MESES en la UCI. Eso es algo muy duro, tanto para el paciente como para sus familiares y allegados. A esto se une que el tiempo es otro enemigo en la UCI. En parte por el alto grado de invasividad que existe en esta especialidad (catéteres venosos centrales, intubaciones, respiradores mecánicos…), que facilita la aparición de infecciones. Una infección, máxime si el germen es multirresistente y no responde a ningún tratamiento antibiótico, puede llevarse fácilmente a una persona que ya de por sí está grave. Máxime si está desnutrida o trae alguna otra enfermedad crónica de base (EPOC, hipertensión, cardiopatía isquémica…).
13. ¡En la UCI también hay ALEGRÍAS! 🙂 Es una enorme satisfacción ver como un enfermo que llega gravísimo se recupera poco a poco, avanzando día tras día, y acaba saliendo (relativamente) recuperado de la UCI. Bueno vale, se sube a la planta y aún le queda para curarse, pero el médico que lo ha encaminado en la dirección correcta, hacia la vida, has sido tú. ¡Es algo simplemente HERMOSO y SATISFACTORIO, que motiva para seguir adelante y luchar por los demás casos! 😀
14. Explorar y percibir la evolución de enfermos inconscientes es difícil. Algunos llegan ya así al Servicio. A otros los tienes que sedar tú. Nunca antes había tenido que enfrentarme a este tipo de enfermos hasta que llegué a Medicina Intensiva. Para empezar, no tienes anamnesis 😛 No le puedes preguntar a la persona cómo se encuentra. No puede guiarte (al menos conscientemente) al origen del proceso que lo está haciendo mejorar o empeorar. Tienes que orientarte por las notas de enfermería, la observación y lo que puedas sacar de la exploración cardiorrespiratoria, neurológica (¡pares craneales, ayudadme a saber si algo está pasando en el tronco del encéfalo!), la auscultación de los ruidos gastrointestinales, todos los parámetros vitales que monitorizas, las analíticas, radiografías y demás pruebas complementarias… Aunque al final le coges el truquillo y consigues hacerlo de una forma medianamente decente.
15. Tener pocos pacientes, pero muy demandantes, puede cansarte más que tener muchos pacientes «normalitos» (más sanos, o menos enfermos, según como lo quieras decir) pero menos exigentes en cuanto a atención y cuidados.
16. La UCI es multidisciplinar. Tienes que saber un poco de todas las especialidades. Es una Medicina Interna grave, aguda (aunque a veces el enfermo se haga crónico de la UCI), INTENSIVA. Se parece un poco a las Urgencias, pero llevadas al máximo. Tienes cuadros médicos y cuadros «quirúrgicos». Tienes que pensar y también hacer técnicas invasivas (punciones, fibrobroncoscopias, traqueotomías, vías arteriales…). Tienes, simplemente, un poco de todo 😛
17. Es una especialidad de contrastes. A veces hay que correr mucho. A veces sólo puedes sentarte a esperar cómo evoluciona el paciente. Siempre atento. Siempre alerta. ¡Cualquier enfermo puede descompensarse, en cualquier momento!
18. A veces, más que tratar, hay que CUIDAR al paciente. Absorber secreciones bronquiales, retirar la sedación de forma paulatina, empezar precozmente la rehabilitación, nutrir adecuadamente… pueden ser lo que marque la diferencia. ¡La UCI es aquel fino equilibrio entre la vida y la muerte, en el que TODO cuenta, TODO influye!

¡Y aquí es donde termina la guardia entrada 🙂 Espero haber conseguido transmitir, al menos, un poco de todo lo que he vivido durante estas bonitas prácticas de verano en el Servicio de Medicina Intensiva de mi hospital 😀 Yo he disfrutado y aprendido mucho. Estoy muy contento de haberlas elegido, y sin duda alguna volvería allí para repetirlas.

Si tienes la ocasión, leucoblasto, te animo a rotar un tiempo por la UCI más cercana. ¡Estoy seguro de que no te defraudará! 😛